Kundeerklæring Kundeerklæring nye bedriftskundar Trinn 1 av 10 10% Er verksemda under stifting?* Ja Nei Last opp stiftelsesdokument her Dra og slipp filer her, eller Velg filer Max. file size: 50 MB. OrganisasjonsformVelg organisasjonsform* Aksjeselskap (AS) Enkeltpersonføretak Foreining/lag/ideelle org Sjå fleire Fleire Samvirkelag / anna kooperativt selskap/lag med begrensa ansvar Ansvarleg selskap NUF Stifting/verdipapirfond/trust el. Anna Om anna, spesifiser her KontaktinformasjonVerksemda sitt organisasjonsnummer * Namn på verksemda* Iht. stiftelsesdokumenter eller firmaattest. Stiftelsesdato Verksemdas e-postadresse Verksemdas telefonnummer* Mobilnummer* Forretningsadresse* Adresse Adresselinje 2 Postnummer Poststed AfghanistanAlbaniaAlgerieAmerikaAmerikansk SamoaAndorraAngolaAnguillaAntartikisAntigua og BarbudaArgentinaArmeniaArubaAserbajdsjanAustraliaBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia og HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrasilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCaymanøyeneChadChileChristmas IslandCocos IslandsColombiaCongoCook IslandsCosta RicaCuraçaoCzechiaDanmarkDe amerikanske jomfruøyeneDe britiske jomfruøyeneDe forente arabiske emiraterDen dominikanske republikkDen sentralafrikanske republikkDjiboutiDominicaEcuadorEgyptEkvatorial-GuineaEl SalvadorElfenbenskystenEritreaEstlandEswatiniEtiopiaFalkland IslandsFijiFilippineneFinlandFrankrikeFransk PolynesiaFrench GuianaFrench Southern TerritoriesFærøyeneGabonGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGrønlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHellasHoly SeeHondurasHong KongHviterusslandIndiaIndonesiaIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItaliaJamaicaJapanJemenJerseyJordanKambodsjaKamerunKanadaKasakhstanKenyaKinaKirgisistanKiribatiKomoreneKongo, Den demokratiske republikkenKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKroatiaKubaKuwaitKyprosLao People's Democratic RepublicLatviaLesothoLibanonLiberiaLibyaLiechtensteinLitauenLuxembourgMacaoMadagaskarMalawiMalaysiaMaldiveneMaliMaltaMarokkoMarshalløyeneMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMikronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNederlandNepalNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNord-MarianeneNorfolk IslandNorgeNorth MacedoniaOmanPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Ny-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts og NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent og GrenadineneSalomonøyeneSamoaSan MarinoSao Tome og PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychelleneSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSomaliaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpaniaSri LankaStorbritanniaSudanSurinamSvalbard and Jan MayenSveitsSverigeSyria Arab RepublicSør-AfrikaTadsjikistanTaiwanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad og TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTysklandTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraniaUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaViet NamWallis and FutunaWestern SaharaZambiaZimbabweÅland IslandsØsterike Land SelskapsinformasjonFyll ut informasjon om di verksemd.Antal tilsette Kva driv/skal verksemda drive med?* Dei viktigaste lokaliseringar (by/land/stad)* Er verksemda skattepliktig til utlandet?* Ja Nei Kva land?* AfghanistanAlbaniaAlgerieAmerikaAmerikansk SamoaAndorraAngolaAnguillaAntartikisAntigua og BarbudaArgentinaArmeniaArubaAserbajdsjanAustraliaBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia og HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrasilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCaymanøyeneChadChileChristmas IslandCocos IslandsColombiaCongoCook IslandsCosta RicaCuraçaoCzechiaDanmarkDe amerikanske jomfruøyeneDe britiske jomfruøyeneDe forente arabiske emiraterDen dominikanske republikkDen sentralafrikanske republikkDjiboutiDominicaEcuadorEgyptEkvatorial-GuineaEl SalvadorElfenbenskystenEritreaEstlandEswatiniEtiopiaFalkland IslandsFijiFilippineneFinlandFrankrikeFransk PolynesiaFrench GuianaFrench Southern TerritoriesFærøyeneGabonGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGrønlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHellasHoly SeeHondurasHong KongHviterusslandIndiaIndonesiaIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItaliaJamaicaJapanJemenJerseyJordanKambodsjaKamerunKanadaKasakhstanKenyaKinaKirgisistanKiribatiKomoreneKongo, Den demokratiske republikkenKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKroatiaKubaKuwaitKyprosLao People's Democratic RepublicLatviaLesothoLibanonLiberiaLibyaLiechtensteinLitauenLuxembourgMacaoMadagaskarMalawiMalaysiaMaldiveneMaliMaltaMarokkoMarshalløyeneMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMikronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNederlandNepalNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNord-MarianeneNorfolk IslandNorgeNorth MacedoniaOmanPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Ny-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts og NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent og GrenadineneSalomonøyeneSamoaSan MarinoSao Tome og PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychelleneSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSomaliaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpaniaSri LankaStorbritanniaSudanSurinamSvalbard and Jan MayenSveitsSverigeSyria Arab RepublicSør-AfrikaTadsjikistanTaiwanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad og TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTysklandTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraniaUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaViet NamWallis and FutunaWestern SaharaZambiaZimbabweÅland IslandsØsterike Land Skriv inn ditt TIN nummer* Inngår verksemda i eigarskaps- og/eller konsernstrukturar?* Ja Nei Har verksemda morselskap?*–velg–JaNeiNamn på morselskap Org.nr morselskap Eigarandel i % Har verksemda dotterselskap?–velg–JaNeiNamn på dotterselskap Org.nr dotterselskap Eigarandel i % Nøkkelrollar, eigarar og reelle rettighetshavararBanken pliktar å innhente informasjon om eigarar og reelle rettighetshaverar Finns det privatpersonar som eig 25% eller meir gjennom eigarandelar eller aksjar? Ja Nei Finns det personar som utøver kontroll på selskapet over anna måte enn ved å eige 25%? Ja Nei Finns det nøkkelpersonar som har utvida fullmakter? Ja Nei t.d. ved signatur aleine, disponent, administrasjon i nettbankenEr aksjane delt i fleire aksjeklassar, der ein eller fleire har bestemt myndigheit? Ja Nei Er eigar og stemmeforhold regulert i vedtektene eller føreligg det aksjonæravtalar som regulerer eigar og stemmeforhold? Ja Nei Dersom eininga er ei stifting, eit fond eller likn. juridisk person – finns det privatpersonar som utøver kontroll på 25% eller meir av formuesgodene? Ja Nei Finns det avtalar som regulerer kontroll av verksemda utover vedtektene?Max. file size: 50 MB. Oversikt over reelle rettigheitshavarar, personar som har nøkkelrollar og er eigarar i selskapetMed reell rettigheitshavar vert det i lova meint den eller dei fysiske personane som i siste instans eig eller kontrollerer denne verksemda Reelle rettigheitshavararOppgje namnFødselsesdatoEvt. eigarandel %E-post Add RemoveTrykk på (+) for å legge til fleire namnPersonopplysningar – nøkkelrollar i verksemdaNamnFødselsesdatoKva rolle*E-post Add Remove*rolle: t.d styreleiar, dagleg leiar, styremedlem, disponent, el.Personopplysningar – eigarar i selskapetNamnFødselsesdatoEigarandel (%)E-post Add Remove Betalingsformidling og kontanthandteringHer treng me informasjon om kontantflyt i verksemdaDriv verksemda med betalingsformidling som er underlagt registreringsplikt og kontroll av Finanstilsynet Ja Nei (t.d. betalingsføretak eller agent for betalingsføretak)Kva slags betalingsformidling? Føretek verksemda betalingar eller investeringar på vegne av andre? Ja Nei Viss ja, oppgje meir informasjon i kommentarfeltetFor kven og kva type betalingar/investering? Driver verksemda med omsetning, utvinning, veksling eller oppbevaringsteneste for virtuell valuta? Ja Nei (T.d. Bitcoin, Ripple, Ethereum osb.)Beskriv virksomheit og omfang Forts. betalingsformidling og kontanthandteringKjem verksemda til å motta innbetalingar frå utlandet som samla per år vil overstige kr 100 000,-/år? Ja Nei Frå kva land?Oppgje årleg beløpInnbetalinganes føremål Add RemoveKjem verksemda til å føreta utbetalingar til utlandet som samla per år vil overstige kr 100 000,-/år? Ja Nei Til kva land?Oppgje årleg beløpUtbetalinganes føremål Add RemoveKjem verksemda til å føreta kontantinnskot (setlar/mynt) som samla per år vil overstige kr 100 000,-/år? Ja Nei Oppgje årleg beløpKommentar Midlanes opprinnelseI henhold til Hvitvaskingsloven er me pålagde å spørje om kvar inntektene kjem frå og korleis verksemda sin kapital er opptent. Her kan du oppgje fleire alternativ.Kva er verksemda si primære inntektskjelde?–vel–Drift/leigeinntekterKapitalinntekterOffentlege tilskotGåve/støtteForventet årleg omsetning over alle konti?Finns det fleire inntektskjelder? Ja Nei –vel–Drift/leigeinntekterKapitalinntekterOffentlege tilskotGåve/støtteHiddenBeløp per år Beløp per årHiddenBeløp per år OPPGJE SUM MED TAL Forventa månadleg omsetning over alle konti? Korleis er føretaket sitt bankinnskot opptent?–vel–Akkumulert kapital frå driftLån frå eigaraneLånOffentlege tilskotGåve/støtteFinns det fleire kjelder? Ja Nei –vel–Akkumulert kapital frå driftLån fra eigaraneLånOffentlege tilskotGåve/støtte Stadfesting på innsendt informasjonNamn på personen som har fylt ut skjema* E-post* Telefonnummer* Stadfesting på informasjon* Eg stadfestar med dette at informasjonen eg har oppgitt er korrekt, og er kjend med at banken føretek naudsynt kredittsjekk av verksemda og eigarar/reelle rettigheitshavarar. Δ
